Pendaftaran Anggota بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيم Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai bagian (Anggota) Al Washliyah berdasarkan data yang sebenar-benarnya

NIK KTP *

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *//

Alamat Rumah *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Alamat Kantor

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Hp/WA/Telegram *

Email *

Pekerjaan *

Jabatan Organisasi *

Nama Jabatan (bila ada)

Contoh : Ketua Umum PB Al Washliyah Periode 2015-2020

Upload Foto *

Click or drag a file to this area to upload.

Pas Foto Ukuran 3x4 atau 4x6